ΕΙΣΗΓΗΣΗ  ΕΠΙ ΤΟΥ Β΄ΑΝΑΘΕΩΡΗΜΕΝΟΥ ΠΡΟΣΧΕΔΙΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ ΝΟΜΟΥ  ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ

ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ

Η παρούσα εισήγηση αποτελεί επικαιροποιημένη προσέγγιση του νομοσχεδίου του Υπουργείου Υγείας με τίτλο «ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ» το οποίο πλέον  αναγιγνώσκεται υπό το πρίσμα  των ακολούθων εξελίξεων .

Α. Το νέο κείμενο του Νομοσχεδίου που αναρτήθηκε στην ιστοσελίδα του Υπουργείου Υγείας το οποίον χαρακτηρίζεται ως «Β΄ Αναθεωρημένο Προσχέδιο» Αυτό υποδηλώνει σαφώς ότι θα ακολουθήσει και έτερο κείμενο ως «Σχέδιο Νόμου» πλέον . Επισημαίνεται ότι οι τροποποιήσεις που επήλθαν  στο προηγηθέν κείμενο του Υπουργείου αφορούν δευτερεύοντα μεν σημεία αλλά σε κάθε περίπτωση συγκλίνοντα με τις θέσεις του Ιατρικού Κόσμου όπως αυτές έχουν δημοσιοποιηθεί μέχρι σήμερα

Β. Η  προσέγγιση του Β΄Προσχεδίου Νόμου επισκιάζεται από την επικαιρότητα του Νομοσχέδιου για την Κοινωνική Ασφάλιση που ήδη ψηφίζεται στην Βουλή . Επισημαίνεται ότι σε αρκετά σημεία υπάρχει επικάλυψη και ειδικότερα σε ότι αφορά τους ενοποιημένους Κλάδους Υγείας  των Δημοσίων Ασφαλιστικών Οργανισμών οι οποίοι παραμένουν στην αρμοδιότητα του Υπουργείου Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας.

Προσεγγίζοντας το προεισαγωγικό σημείωμα του Υπουργού Υγείας  αλλά και το ίδιο το περιεχόμενο του νομοσχεδίου, επισημαίνεται η επανάληψη ορισμών, θεσμικών προβλέψεων και  νομοθετικών προοπτικών που  είχαν προβλεφθεί στα κατά καιρούς νομοσχέδια που προηγήθηκαν με το ίδιο περιεχόμενο, χωρίς ποτέ να εφαρμοσθούν. Τέτοια είναι τα Δίκτυα Π.Φ.Υ, τα Κέντρα Υγείας Αστικού Τύπου  και τα Πρωτόκολλα Ιατρικών Πράξεων και Φαρμάκων.

Εις ότι αφορά την πολιτική  φιλοσοφία που διατρέχει το παρόν νομοσχέδιο  διαπιστώνεται ότι ορισμένες από τις έννοιες που εισάγονται, ευθυγραμμίζονται επιγραμματικά με αρκετές από τις  διαχρονικές διεκδικήσεις  του Ιατρικού Κόσμου αλλά και της ελληνικής κοινωνίας.

Οι διεκδικήσεις που προσεγγίζονται ως προς τις επιγραμματικές αρχές του νομοσχεδίου είναι :

1.            Η παράλληλη αξιοποίηση των υποδομών του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέας σε στελεχιακό δυναμικό και σε υποδομές. 

2.            Η  ελεύθερη επιλογή Ιατρού

3.            Η θεσμοθέτηση του Οικογενειακού Ιατρού

4.            Η καθιέρωση της Ενιαίας Ηλεκτρονικής Κάρτας

Η θεσμοθέτηση των εννοιών αυτών  αποτελεί ένα σημαντικό βήμα που προσεγγίζει θετικά τις πάγιες διεκδικήσεις του Ιατρικού Σώματος. Το περιεχόμενο όμως το οποίο δίνει το Υπουργείο στις έννοιες αυτές δεν απαντά στις προσδοκίες και τις αγωνίες  των ιατρών και των πολιτών για την πρωτοβάθμια περίθαλψη, αφήνοντας εύλογα ερωτήματα                                                                                                                   

Ειδικότερα επισημαίνονται τα ακόλουθα:

1. Η ελεύθερη επιλογή Ιατρού δεν αφορά το σύνολο των Ιατρών που λειτουργούν με βάση την τήρηση των προϋποθέσεων που προβλέπονται από την κείμενη νομοθεσία   όπως συμβαίνει σήμερα                                                                                                                                                                με αρκετά Ταμεία, αλλά μόνο όσους εντάσσονται στο Κρατικό Δίκτυο  Πρωτοβάθμιας  Φροντίδας Υγείας.

3. Ο Οικογενειακός Ιατρός παραμένει μόνο μια επιγραμματική αναφορά  χωρίς κανένα ιδιαίτερο περιεχόμενο αφού έτσι προσδιορίζονται όλοι οι Ιατροί που προβλέπεται να παράσχουν τις   υπηρεσίες τους στα πλαίσια των  Δικτύων Π.Φ.Υ.

4.  Η Ηλεκτρονική Κάρτα Υγείας που από πολλών ετών έχει καθιερωθεί στις Ευρωπαϊκές Χώρες και η  εφαρμογή της στην  Ελλάδα είναι πάγιο  αίτημα του Ιατρικού Κόσμου, έχει καθαρά ιατρικό περιεχόμενο και αποτελεί μέσον ενημέρωσης του εκάστοτε Ιατρού ως προς το ιστορικό του ασθενούς. Η θεσμοθετούμενη δια του νομοσχεδίου ηλεκτρονική κάρτα έχει εντελώς διαφορετικό περιεχόμενο και προβλέπεται να  λειτουργήσει αποκλειστικά ως πιστωτικός μηχανισμός μέσω του οποίου θα χρηματοδοτούνται οι υπηρεσίες Π.Φ.Υ.

5. Από το σύνολο της νομοθετικής πρόβλεψης για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας απουσιάζει παντελώς η αναφορά του θεσμικού ρόλου του ΠΙΣ ως νομοθετημένου σύμβουλου της πολιτείας για θέματα Υγείας .

6. Δεν προβλέπεται στους σχεδιασμούς  του νομοσχεδίου η διαμόρφωση του Υγειονομικού Χάρτη της χώρας επί του οποίου θα αναπτυχθεί .

7. Δεν λαμβάνεται υπόψη το συνεχώς επιτεινόμενο φαινόμενο του ιατρικού πληθωρισμού και της ιατρικής ανεργίας.

8. Η Εθνική Συλλογική Σύμβαση ως βασική διεκδίκηση του Ιατρικού Κόσμου  της οποίας πρόβλεψη υπήρχε σε προηγούμενα νομοθετήματα  παραβλέπεται εντελώς

9. Απουσιάζει η εμπεριστατωμένη οικονομοτεχνική μελέτη η οποία  θα διασφάλιζε  το εφικτό της  νομοθετικής τομής.

10. Δεν γίνεται μέριμνα δια την συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση.

11. Παρά τις συνεχείς αντιδράσεις παραμένουν τα απογευματινά ιατρεία στα νοσοκομεία  τα οποία λειτουργούν με την προσωπική οικονομική επιβάρυνση των πολιτών, εκτός ασφαλιστικού φορέα..

12. Εντάσσονται σε ενιαία νομοθετική βάση οι ιατρικές υπηρεσίες, τα  φαρμακεία, τα φυσικοθεραπευτήρια και τα καταστήματα ιατρικού εξοπλισμού.

12. Τα χρονοδιαγράμματα υλοποίησης των επιμέρους θεσμικών μεταβολών είναι ασαφή.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΕΠΙ ΤΩΝ ΑΡΘΡΩΝ ΤΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ ΝΟΜΟΥ

Άρθρο 1.  Ορισμός

`Άρθρο 1,  παράγραφος 2,  εδάφιο δ.   Μετανοσηλευτική φροντίδα ασθενών.

Επιβάλλεται να προσδιοριστεί αν αφορά την κατ οίκον παρακολούθηση και φροντίδα από ιατρούς, από ποιες κατηγορίες  και με ποιο τρόπο κοστολόγησης  των υπηρεσιών. Επισημαίνεται ότι υπηρεσίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης  κατ οίκον σήμερα, παρέχονται μόνο από τα Ταμεία που  συνάπτουν ελεύθερες συμβάσεις με ιατρούς, ενώ δεν παρέχονται από τους Δημόσιους Οργανισμούς  που διαθέτουν οργανωμένες Υπηρεσίες Υγείας και το ΕΣΥ.

Άρθρο 1,  παράγραφος 2,  εδάφιο ε.   Κοινωνική Φροντίδα

Πρέπει να διευκρινισθεί αν στη κοινωνική φροντίδα συμπεριλαμβάνονται και ιατρικές υπηρεσίες, από ποιες κατηγορίες ιατρών   και πως χρηματοδοτούνται οι υπηρεσίες αυτές..

Άρθρο 1,  παράγραφος 2,  εδάφιο στ.   Επείγουσες μεταφορές ασθενών.

Η ένταξη  του ΕΚΑΒ στο παρόν σχέδιο νόμου  δεν συνάδει με το γενικότερο περιεχόμενο του.        Ο ΕΚΑΒ σήμερα λειτουργεί δια την αποκλειστική εξυπηρέτηση της Δευτεροβάθμιας Περίθαλψης καθώς ο ισχύων κανονισμός του, προβλέπει μόνο την μεταφορά των ασθενών στο πλησιέστερο δημόσιο νοσοκομείο. την  Εις ότι αφορά γενικότερα την θεσμική λειτουργία του  ΕΚΑΒ  πρέπει να επισημανθεί η αναγκαιότητα  τροποποίησης του κανονισμού του προς την κατεύθυνση της εξυπηρέτησης και της πρωτοβάθμιας περίθαλψης.  Επίσης πρέπει να οριστούν με ευκρίνεια ποια θεωρούνται ως άλλα μέσα μεταφοράς ασθενών και ποια είναι η οικονομική τους σχέση με το σύστημα. Τέλος επιβάλλεται να οριστεί ότι η επείγουσα μεταφορά ασθενών πρέπει να γίνεται υπό την ευθύνη εξειδικευμένου ιατρού που θα συμπεριλαμβάνεται στην σύνθεση του πληρώματος του μέσου επείγουσας μεταφοράς.

Άρθρο 1,  παράγραφος 2,  εδάφιο η.   Παροχή  υπηρεσιών εξ αποστάσεως.

Επισημαίνεται ο διαρκώς ελλοχεύων  κίνδυνος για την δημόσια υγεία που υποκρύπτεται από την πιθανή υποκατάσταση της φυσικής ιατρικής προσέγγισης των ασθενών, από ηλεκτρονικά μέσα. Δεν προσδιορίζεται αν η  «παροχή  υπηρεσιών εξ αποστάσεως» θα γίνεται από όλους του ιατρούς  του συστήματος, η θα ιδρυθεί ειδική υπηρεσία προς τούτο με εξασφάλιση χώρων εγκατάστασης και εξοπλισμού. Επισημαίνεται ότι ο όρος «τηλεϊατρική» είναι καθαρά τεχνικός και σε κάθε περίπτωση δεν μπορεί να ασκείται από μη ιατρό. Τέλος δεν προσδιορίζεται ο τρόπος χρέωσης των υπηρεσιών τηλεϊατρικής. Ο Ιδιωτικός Τομέας επιχείρησε προ ετών να εγκαταστήσει συστήματα τηλεϊατρικής στην περιφέρεια, χωρίς όμως να προχωρήσει η προσπάθεια λόγω μη διασφάλισης των απαιτούμενων πόρων. Τέλος επισημαίνεται ότι σε άλλα προηγμένα τεχνολογικά κράτη η υπηρεσίες τηλεϊατρικής παρέχονται με τηλεχρέωση.

Άρθρο 1,  παράγραφος 2,  εδάφιο θ,.   Σχολική Υγεία.

Στην σημερινή εποχή έχει εκλείψει η έννοια της σχολικής Υγείας όπως είχε καθιερωθεί και λειτούργησε τις μεταπολεμικές δεκαετίες με τους παραδοσιακούς Σχολιάτρους που σήμερα δεν υφίστανται. Οι υπηρεσίες διασφάλισης της δημόσιας υγιεινής στους χώρους των σχολείων  παρέχονται από τις κατά τόπους Διευθύνσεις Υγείας. Τα έκτακτα ιατρικά περιστατικά διακομίζονται από τον ΕΚΑΒ  και οι υπηρεσίες προληπτικής ιατρικής ( εμβολιασμοί κλπ) παρέχονται από τους ιατρούς των ασφαλιστικών ταμείων των μαθητών. Ειδικότερα ο αντιφυματικός εμβολιασμός επιτελείται γενικευμένα μερίμνη των Διευθύνσεων Υγείας και των κοινωνικών υπηρεσιών των Νοσοκομείων και των Κέντρων Υγείας..  Απομένει η  διασφάλιση του πλήρους προληπτικού ελέγχου που προβλέπεται από τα δελτία υγείας που συμπληρώνονται κατ έτος. Εάν πρόθεση του Υπουργείου είναι να δημιουργήσει  ξεχωριστή υπηρεσία Σχολικής Υγείας που θα εποπτεύει όλα τα ανωτέρω,  αυτό πρέπει να προσδιορίζεται στο νομοσχέδιο καθώς και οι όροι απασχόλησης των ιατρών σε αυτήν.

Άρθρο 1,παράγραφος 2,εδάφιο ια. Παροχή υπηρεσιών βραχείας νοσηλείας

Επισημαίνεται ότι  οι υπηρεσίες βραχείας νοσηλείας εντάσσονται στην Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας . Σε κάθε περίπτωση επιβάλλεται προσδιοριστεί με σαφήνεια ο χώρος που θα παρέχονται οι υπηρεσίες βραχείας νοσηλείας, από ποιους θα παρέχονται και πως θα καλύπτεται το κόστος τους.  

Άρθρο 1, παράγραφος 2, εδάφιο ιβ,. Χρόνια Τοπικά Προβλήματα Υγείας

Η διάταξη είναι γενικόλογη και ασαφής αφήνοντας περιθώρια σε ποικίλες ερμηνείες . Πρέπει να αποσαφηνοποιηθεί και ιδιαίτερα στα σημεία που αφορούν την πρόβλεψη, την οργάνωση, την στελέχωση και την χρηματοδότηση.

Άρθρο 2. Γενική Διεύθυνση  Π.Φ.Υ.

Παρότι η γενική διάταξη περί δημιουργίας Γενικής Διεύθυνσης  Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, αποτελεί αποκλειστική διοικητική αρμοδιότητα  της Πολιτικής Ηγεσίας του Υπουργείου Υγείας, καταγράφονται οι ακόλουθες επισημάνσεις .

Άρθρο 2, παράγραφος 1.Σχέση με ΚΕΣΥ

Σύμφωνα με την διάταξη προβλέπεται η ταυτόχρονη λειτουργία της Διεύθυνσης με το ΚΕΣΥ για θέματα αμιγώς επιστημονικά, παρά τον διοικητικό χαρακτήρα της Υπηρεσίας . Εν τοις πράγμασι η Διεύθυνση θα επιτηρεί το ΚΕΣΥ του οποίου η  αποκλειστική επιστημονική εγκυρότητα  θα ελέγχεται από ένα αμιγώς διοικητικό όργανο υπό το πρόσχημα  της νομοθετικά προβλεπόμενης «συνεργασίας». Εν προκειμένω μεταβιβάζεται  η εισηγητική αρμοδιότητα προς τον Υπουργό επί των καταλόγων των αμοιβών των ιατρικών υπηρεσιών και εξετάσεων καθώς και των τιμών των φαρμάκων, που περιλαμβάνονται στα πρωτόκολλα πρόληψης, διάγνωσης και θεραπείας της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας  που συντάσσει το ΚΕΣΥ , από το θεσμοθετημένο επιστημονικό όργανο, στην Γενική Διεύθυνση  Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Αν δεν υπάρξουν περαιτέρω διευκρινήσεις η διάταξη αυτή θα οδηγήσει σε αποδυνάμωση του ΚΕΣΥ .                                                                                                               

Άρθρο 2, παράγραφος 2. Περιφερικές Υπηρεσίες

Εκτιμάται θετικά το γεγονός ότι αντίθετα ως προς το αρχικό κείμενο, στο Β΄ Αναθεωρημένο Προσχέδιο Νόμου προβλέπεται η ανάπτυξη Περιφερικών Υπηρεσιών ΠΦΥ σε κάθε ΔΥΠΕ. Επιβάλλεται να  επισημανθεί η αναγκαιότητα πρόβλεψης ότι στις περιφερικές υπηρεσίες θα υπάγονται όλοι οι φορείς που παρέχουν Π.Φ.Υ. και ότι θα προΐσταται Διευθυντής. 

Άρθρο 2, παράγραφος 3. Έλεγχος Εφαρμογής Πρωτοκόλλων

Η γνωστοποίηση των πρωτοκόλλων πρόληψης, διάγνωσης και θεραπείας καθώς και των εγκεκριμένων καταλόγων αμοιβών και τιμών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε όλους τους ενδιαφερόμενους, όπως προβλέπεται από την διάταξη, αποτελεί διοικητική πράξη που μπορεί να διεκπεραιωθεί από την συγκεκριμένη Κεντρική Υπηρεσία. Ο έλεγχος όμως εφαρμογής των πρωτοκόλλων απαιτεί  εξειδικευμένη επιστημονική στελέχωση της Διεύθυνσης η οποία δεν προβλέπεται από το νομοσχέδιο.  Εμμέσως πλην σαφώς αποδίδονται στην Διεύθυνση αρμοδιότητες που δεν μπορούν να της ανήκουν, όπως ο πειθαρχικός έλεγχος, που εμπίπτουν στις αρμοδιότητες άλλων οργάνων. Η Γενική Διεύθυνση  Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας επιβάλλεται να έχει καθαρά διοικητικό και υπηρεσιακό χαρακτήρα αποκλειόμενων των επιστημονικού περιεχομένου αρμοδιοτήτων, που ανήκουν σε άλλα θεσμοθετημένα όργανα της πολιτείας . Υπό την παρούσα νομοθετική πρόβλεψη οι αναπόφευκτες αλληλοεπικαλύψεις θα δυσχεραίνουν παρά θα διευκολύνουν το έργο του Υπουργείου.

Εν κατακλείδι επισημαίνεται αρνητικά η μη πρόβλεψη συνεργασίας της Διεύθυνσης με τον ΠΙΣ που αποτελεί τον θεσμοθετημένο Σύμβουλο της πολιτείας σε θέματα Υγείας.

Άρθρο 3.  Πρωτόκολλα Ιατρικών Πράξεων και Φαρμάκων

Ο όρος  «Πρωτόκολλο» είναι αναντίστοιχος με το περιεχόμενο που δίνεται στο Β΄Προσχέδιο Νόμου το οποίο αφορά τις «επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες».

Άρθρο 3, παράγραφος 1. Γενικό Σύστημα Π.Φ.Υ.

Στην παράγραφο γίνεται αναφορά στο «Γενικό» Σύστημα Π.Φ.Υ. Πρέπει να επεξηγηθεί η νομοθετική έννοια του όρου «ΓΕΝΙΚΟ » στο παρόν Προσχέδιο Νόμου.

Άρθρο 3, παράγραφος 2. Επιστημονικοί Φορείς.

Η αναφορά στην «διαβούλευση με τους αρμόδιους κατά περίπτωση επιστημονικούς φορείς» επιβάλλεται να διευκρινισθεί περαιτέρω. Δεδομένου ότι υπάρχει κατακερμάτιση των Επιστημονικών Ιατρικών Εταιρειών σε πολυπληθείς επιμερισμένους και αλληλοεπικαλυπτόμενους φορείς θα πρέπει να ως επιστημονικοί φορείς να ορίζονται  των κυρίων ειδικοτήτων και κυρίως ο ΠΙΣ.

Άρθρο 3, παράγραφος 3. Εντασσόμενοι Ασφαλιστικοί Οργανισμοί.

Τα πρωτόκολλα  τα οποία έχουν κυρίως επιστημονικό περιεχόμενο πρέπει να προβλέπονται υποχρεωτικά γενικώς και όχι μόνο για τους ενταγμένους Ασφαλιστικούς Οργανισμούς στο προβλεπόμενο Σύστημα Π.Φ.Υ.

Άρθρο 3, παράγραφος 4. Περιορισμός Ιατρού

Ο μη περιορισμός του Ιατρού από τα πρωτόκολλα , όπως διατυπώνεται, αποτελεί απλώς ευχολόγιο. Επιβάλλεται η παρούσα παράγραφος να καταστεί περαιτέρω ευκρινής.

Άρθρο 3, παράγραφος 5.          Οικογενειακός Ιατρός

Η παρέμβαση του Οικογενειακού  Ιατρού  στα πρωτόκολλα  στερείται πρακτικού περιεχομένου. Και αυτό με το δεδομένο ότι το περιεχόμενο του όρου που δίνεται στο παρόν Προσχέδιο είναι αναντίστοιχο με τα θεσμικά προβλεπόμενα για την υπόσταση του Οικογενειακού Ιατρού όπως έχει καθιερωθεί στην ευρωπαϊκή πραγματικότητα .

Άρθρο 4 Φορείς Παροχής Υπηρεσιών Π.Φ.Υ.

Άρθρο 4, παράγραφος 2. Δημόσιοι φορείς παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ.

Στον ορισμό των δημοσίων φορέων που εντάσσονται δια του νομοσχεδίου στην Π.Φ.Υ. συμπεριλαμβάνονται και υπηρεσίες που μέχρι τώρα υπάγονται στις διοικητικές δομές της Δευτεροβάθμιας Περίθαλψης. Αναφέρονται επίσης  και φορείς που  δεν υφίστανται. Αυτές οι διαπιστώσεις άγουν στο συμπέρασμα ότι  η εφαρμογή του συγκεκριμένου άρθρου απαιτεί σειρά νομοθετικών ρυθμίσεων και δημιουργία νέων υποδομών. Ειδικότερα κατατίθενται τα ακόλουθα:

Άρθρο 4, παράγραφος 2, εδάφιο α. Κέντρα Υγείας Αστικού Τύπου

Οι ως άνω δομές δεν υφίστανται και επομένως δεν μπορούν να μετονομαστούν σε Κέντρα Υγείας Πόλης, όπως αναφέρεται. Άλλωστε η ίδια η διάταξη για την σύσταση και λειτουργία  Κέντρων Υγείας Πόλης, παραπέμπει σε μελλοντική κοινή υπουργική απόφαση. Επί πλέον γίνεται αναφορά στον Υγειονομικό Χάρτη της χώρας ο οποίος μέχρι στιγμής δεν υφίσταται

Άρθρο 4, παράγραφος 2, εδάφιο β. Αγροτικά και Ημιαστικά Κέντρα Υγείας

Με την διάταξη αυτή τα σημερινά Κέντρα Υγείας μετονομάζονται  σε Κέντρα Υγείας Περιφέρειας. Σε μελλοντική επίσης κοινή υπουργική απόφαση παραπέμπεται η διοικητική απόσπαση των Κέντρων Υγείας   από τα Νοσοκομεία και τις Υγειονομικές περιφέρειες και η υπαγωγή τους στη Γενική Διεύθυνση  Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Επαναφέρει δε το μοντέλο της διττής  υπόστασης δεδομένου ότι προβλέπει την παράλληλη επιστημονική στελέχωση από το πλησιέστερο Νοσοκομείο. Το μοντέλο αυτό επιχειρήθηκε να εφαρμοσθεί στο παρελθόν αλλά χωρίς επιτυχία, καθώς τα προβλήματα που ανέκυψαν από την διττή υπαγωγή δεν ήταν δυνατόν να αντιμετωπιστούν. Σε κάθε περίπτωση  επιβάλλεται να οριστεί ότι η επιστημονική υπαγωγή των Κέντρων Υγείας Περιφέρειας  θα αφορά τα πλησιέστερα Νοσοκομεία του ΕΣΥ εντός των διοικητικών ορίων του ιδίου Νομού, προκειμένου να αποφεύγεται το φαινόμενο να υπηρετούν ιατροί που εντάσσονται στον Ιατρικό Σύλλογο άλλης όμορης περιφέρειας, πράγμα το οποίο απαγορεύεται από την οικεία νομοθεσία. Ανάλογα προβλήματα έχουν  παρουσιαστεί στο παρελθόν με την μη έγκριση των  ιατρικών αποδοχών από το Ελεγκτικό Συνέδριο.

                                                                                                                    7

Άρθρο 4, παράγραφος 2, εδάφιο γ. Πολυδύναμα Περιφερειακά Ιατρεία

Οι συγκεκριμένες διατάξεις ισχύουν ήδη σήμερα. Αυτό το οποίο πρέπει να προβλεφθεί νομοθετικά είναι η συνολική αναβάθμιση των Περιφερειακών Ιατρείων και ειδικότερα των ορεινών και νησιώτικων περιοχών, μέσα από μια γενικότερη αναπτυξιακή προοπτική της  περιφέρειας. 

Άρθρο 4, παράγραφος 2, εδάφιο δ, Μονάδες  Π.Φ.Υ των Ο.Τ.Α.

Και αυτή η διάταξη παραπέμπει σε  μελλοντική κοινή υπουργική απόφαση. Παραπέμπει επίσης σε μελλοντικές προγραμματικές συμβάσεις του Υπουργού Υγείας  με τους αντίστοιχους ΟΤΑ. Επισημαίνεται ότι  προκειμένου να υπάρξει μια ουσιαστική εξέλιξη στην προοπτική ένταξης των Μονάδων  Π.Φ.Υ των Ο.Τ.Α. πρέπει να διασφαλιστούν νομοθετικά οι όροι των προγραμματικών συμβάσεων και ειδικότερα εις ότι αφορά την χρηματοδότησή τους. Οι σημερινές ανάλογες δομές έχουν σχεδιαστεί να εξυπηρετούν την καθημερινότητα των αναξιοπαθών, ανασφάλιστων και άπορων πολιτών. Η μετεξέλιξή τους σε  δυναμικές μονάδες συνολικής  Π.Φ.Υ. απαιτεί την εκ βάθρων αναπροσαρμογή τους.

Άρθρο 4, παράγραφος ε.  Κέντρα Ψυχικής Υγείας

Τα υφιστάμενα Κέντρα Ψυχικής Υγείας λειτουργούν υπό διαφορετικά νομικά καθεστώτα. Η ομογενοποίησή τους ως αυτοτελών αποκεντρωμένων υπηρεσιών, απαιτεί λεπτομερή καταγραφή και  ανάλογες νομοθετικές ρυθμίσεις, πράγμα το οποίο δεν προβλέπεται στο Νομοσχέδιο. Σε κάθε περίπτωση κρίνεται με επιφύλαξη η απευθείας υπαγωγή στη Γενική Διεύθυνση  Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης.

Άρθρο 4, παράγραφος στ.  Κινητές Μονάδες

Οι μέχρι τώρα λειτουργία κινητών μονάδων  πρόληψης, ψυχικής υγείας, πρωτοβάθμιας υγείας κλπ, έχουν τεθεί υπό αμφισβήτηση από τον Ιατρικό Κόσμο καθώς σε αρκετές δραστηριότητες εμπίπτουν στις διατάξεις περί πλανοδιακής ιατρικής αλλά και αντιποίησης της ιατρικής ιδιότητας. Δεν αμφισβητείται ο θετικός ρόλος που μπορούν να διαδραματίσουν σε απομονωμένες ορεινές και νησιώτικες περιοχές,  αλλά πάντα με την εγκριτική συμμετοχή των οικείων Ιατρικών Συλλόγων. Είναι αναγκαία επομένως η αναδιατύπωση της διάταξης με την προσθήκη και της προβλεπόμενης χρηματοδότησης.

Άρθρο 4, παράγραφος ζ.  ΕΚΑΒ

Στο νέο δημιουργούμενο νομοθετικό περιβάλλον επιβάλλεται η αναθεώρηση του κανονισμού του ΕΚΑΒ, κατά τρόπο που να εξυπηρετεί και την Π.Φ.Υ., αλλά και να προβλεφθεί η υποχρεωτική ιατρική στελέχωση των πληρωμάτων.

Άρθρο 4, παράγραφος η.  Εθνικό Κέντρο Επιχειρήσεων Υγείας 

Νομοθετείται μια νέα θεσμική έννοια το ΕΚΕΠΥ του οποίου η νομική και ουσιαστική υπόσταση είναι ασαφής. Χωρίς να προσδιορίζονται ως υποδιαιρέσεις οργανογράμματος,  στην νομοθετική ενότητα του Εθνικού Κέντρου Επιχειρήσεων Υγείας  εντάσσονται ως υπεδάφια τα ακόλουθα:                                                                                                                    

Άρθρο 4, παράγραφος θ.  Υπηρεσίες επείγουσας ιατρικής. Επιβάλλεται να προσδιοριστούν νομοθετικά και να προβλεφθεί πως και που θα παρέχονται, από ποιους Ιατρούς και με ποια  χρηματοδότηση.

Άρθρο 4, παράγ. θα.  Κέντρα πρόληψης και απεξάρτησης κατά των ναρκωτικών. Η καταγραφόμενη έξαρση της  χρήσης, διακίνησης και εμπορίας των ναρκωτικών, υποδεικνύει την ανάγκη ανάληψης μιας γενικότερης και συντονισμένης πρωτοβουλίας, με νομοθετικό, οργανωτικό και ευρύ συμμετοχικό περιεχόμενο υπό ενιαία συντονιστική Αρχή.  Η ένταξη των υφισταμένων κέντρων πρόληψης και απεξάρτησης  στην Π.Φ.Υ., χωρίς να προσεγγίζεται αρνητικά, εκτιμάται ότι δεν συνεισφέρει  ουσιαστικά στην αναβάθμιση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ούτε ενισχύει την υπόθεση της καταπολέμησης των ναρκωτικών.

Άρθρο 4, παράγ. θβ.  Κέντρα Οικογενειακού Προγραμματισμού και Αντικαπνιστικά Κέντρα. Η απλή αναφορά τους  ως δημόσιων φορέων που υπάγονται στη Π.Φ.Υ. δεν επαρκεί για την τεκμηρίωση της νομικής τους υπόστασης. Επιβάλλεται να προσδιοριστεί στην παρούσα νομοθετική φάση  αν  θα ιδρυθούν Νομικά Πρόσωπα  με τα ως άνω αντικείμενα, με ποια στελέχωση και ποια χρηματοδότηση.

Άρθρο 4, παράγ. θδ.  Ανοικτή γραμμή επικοινωνίας. Η ανοικτή γραμμή επικοινωνίας μπορεί να  λειτουργήσει σαν ένας πολύ χρήσιμος θεσμός σε περιπτώσεις επειγόντων ιατρικών περιστατικών  σε απομονωμένες περιοχές όπου η πρόσβαση σε ιατρικές υπηρεσίες είναι δυσχερής.  Επιβάλλεται ωστόσο να τονιστεί ότι η φυσική προσέγγιση ασθενούς-ιατρού   δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να υποκατασταθεί από τα ηλεκτρονικά μέσα. Εις ότι αφορά την οργάνωση και λειτουργία της ανοικτής γραμμής επικοινωνίας πρέπει να προβλεφθεί εισήγηση του ΠΙΣ λόγω ζητημάτων που άπτονται της Ιατρικής Δεοντολογίας.

Άρθρο 3, παράγραφος 2. Εργασιακό καθεστώς ιατρών.

Η διάταξη αυτή απαντά στη αγωνία των ιατρών των Δημόσιων Φορέων ως προς το μέλλον των  εργασιακών τους σχέσεων. Αφήνει όμως εκκρεμή την πρόβλεψη για την παροχή υπηρεσιών Π.Φ.Υ. κατά ενιαίο και ισότιμο τρόπο σε όλους τους πολίτες.

Άρθρο 4.  Ιδιωτικοί φορείς παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ.

 Οι διατάξεις που περιλαμβάνονται σε αυτό το άρθρο προϊδεάζουν για τις μεταβολές που επέρχονται στον τρόπο που ασκείται μέχρι τώρα το ελεύθερο ιατρικό επάγγελμα. Επί του περιεχομένου των διατάξεων κατατίθενται οι ακόλουθες εισηγητικές παρατηρήσεις:

Άρθρο 4, παράγραφος 1, εδάφιο α. Ιδιωτικά ιατρεία. Για λόγους αντικειμενικότητας της ίδιας της διάταξης πρέπει να προβλεφθεί η εισηγητική δυνατότητα του ΠΙΣ ως προς τις ειδικότητες.

Άρθρο 4, παράγραφος 1, εδάφια ε και στ. Φυσικοθεραπευτήρια και φαρμακεία. Τα συγκεκριμένα εδάφια πρέπει να απαλειφθούν καθόσον η λειτουργία των φαρμακείων, των φυσικοθεραπευτηρίων  και των καταστημάτων ιατρικών μηχανημάτων και υλικών διέπεται από ίδιες νομοθεσίες. Επιπλέον η ένταξη τους στην Π.Φ.Υ., θέτει εκ των ενόντων ζητήματα αντιποίησης ιατρικής ιδιότητας.

Άρθρο 4, παράγραφος 1, εδάφιο ζ. Ιδιωτικές μονάδες ημερήσιας και βραχείας νοσηλείας. Επιβάλλεται να προσδιοριστεί ο χαρακτήρας τους και ο τρόπος χρηματοδότησης των υπηρεσιών τους.

Άρθρο 4, παράγραφος 2. Ηλεκτρονικός και λογισμικός εξοπλισμός.

Ο ηλεκτρονικός και λογισμικός εξοπλισμός επιβάλλεται στους Ιδιωτικούς Φορείς αλλά όχι στους Δημόσιους, πράγμα το οποίο καθιστά την λειτουργία του Δικτύου Π.Φ.Υ. πλημμελή. Ο εν λόγω εξοπλισμός χρεώνεται αποκλειστικά στους Ιδιωτικούς Φορείς. Αυτό για τους αυτοαπασχολούμενους ελευθεροεπαγγελματίες ιατρούς συνεπάγεται δυσβάστακτο χρέος, χωρίς να έχουν την δυνατότητα επιλογής.

Άρθρο 4, παράγραφος 3. Υποχρεώσεις Ιδιωτικών Φορέων.

Στην συγκεκριμένη διάταξη προβλέπονται βασικές υποχρεώσεις των ιδιωτικών φορέων που εντάσσονται  στο Εθνικό Δίκτυο Π.Φ.Υ., χωρίς να προβλέπονται αντίστοιχες για τους Δημόσιους Φορείς. Αυτή η άνιση μεταχείριση καθιστά το όλο σύστημα αναντίστοιχο και δυσλειτουργικό. Και ειδικότερα:

Άρθρο 4, παράγραφος 3, εδάφια α και β. Επάρκεια- Εφαρμογή Πρωτοκόλλων.

Νομοθετείται η πιστοποίηση επάρκειας και ποιότητας μόνο των ιδιωτικών φορέων και όχι των δημοσίων. Το ίδιο ισχύει και την εφαρμογή των πρωτοκόλλων διάγνωσης, πρόληψης και θεραπείας.

Άρθρο 4, παράγραφος 4. Έλεγχος και εποπτεία  ιδιωτικών φορέων.

Με την παρούσα διάταξη υπάγονται στην Γενική Διεύθυνση Π.Φ.Υ., ο έλεγχος και η εποπτεία για την τήρηση των πρωτοκόλλων και της ιατρικής δεοντολογίας εκ μέρους των ιδιωτικών φορέων. Ο έλεγχος και η εποπτεία πρέπει να αφορούν και τους δημόσιους φορείς. Ο έλεγχος τήρησης της ιατρικής δεοντολογίας αποτελεί αρμοδιότητα που πρέπει να ασκείται από τα αρμόδια όργανα των Ιατρικών Συλλόγων και του ΠΙΣ. Αν και θεωρείται αυτονόητο, πρέπει να οριστεί ότι το έργο του ειδικού τομέα θα αφορά το σύνολο της παρεχόμενης Π.Φ.Υ. από τον Δημόσιο και τον Ιδιωτικό Τομέα.

Άρθρο 5. Ελεύθερη επιλογή Ιατρού. Οικογενειακός Ιατρός.

Ο τίτλος αυτού του άρθρου  καταρχήν αποτελεί πολιτική και θεσμική δικαίωση  συνδικαλιστικών αγώνων δεκαετιών. Και μόνο η θεσμική κατοχύρωση της ελεύθερης επιλογής ιατρού και η θεσμοθέτηση του οικογενειακού ιατρού επιτάσσουν την θετική προσέγγιση της διάταξης. Οφείλεται ωστόσο να επισημανθεί ότι το περιεχόμενο της  νομοθετικής διάταξης περιλαμβάνει σημεία τα οποία χρήζουν περαιτέρω αποσαφήνισης . Και συγκεκριμένα:

Άρθρο 5, παράγραφος 1. Οικογενειακός ιατρός.  Το μέχρι τώρα προβλεπόμενο περιεχόμενο του όρου ήταν τελείως διάφορο από αυτό που δίνει το συγκεκριμένο νομοσχέδιο. Εν προκειμένω ο οικογενειακός ιατρός είναι οποιοσδήποτε ιατρός που επιλέγει εκάστοτε ο ασθενής χωρίς καμιά ιδιαίτερη αρμοδιότητα. Κυριολεκτικά όλοι οι ιατροί που παρέχουν υπηρεσίες στη Π.Φ.Υ. ονομάζονται οικογενειακοί. Επιβάλλεται να διευκρινισθεί αν δια του όρου « εκάστοτε επιλογή» νοείται η επιλογή σε κάθε εξέταση ανεξαρτήτως ιατρού, ή επιλογή ιατρού  κατά χρονικό διάστημα και ποιο.

Άρθρο 5, παράγραφος 2. Ελεύθερη επιλογή ιατρού.   Σύμφωνα με τα ανωτέρω πρέπει να διευκρινισθεί ο όρος «εκάστοτε  ελεύθερη επιλογή»

Άρθρο 5, παράγραφος 3. Πρωτόκολλα διάγνωσης, πρόληψης και θεραπείας. Όλο σχεδόν το νομοσχέδιο διατρέχεται από την αναφορά στα πρωτόκολλα των οποίων το περιεχόμενο δεν διευκρινίζεται. Επιβάλλεται να διευκρινισθεί επακριβώς εις τι συνίστανται τα πρωτόκολλα  και με ποιο τρόπο  καθορίζονται. Η αναφορά στο άρθρο 2  παράγραφος 1, ότι τα πρωτόκολλα συντάσσονται από την Γενική Διεύθυνση Π.Φ.Υ. σε συνεργασία με το ΚΕΣΥ, κρίνεται με μεγάλη επιφύλαξη για την διασφάλιση  της επιστημονικής εγκυρότητάς τους.

Άρθρο 5, παράγραφος 4. Συνταγογράφηση φαρμάκων.  Η  νομοθετική πρόβλεψη περί επιτρεπτής συνταγογράφησης από τους  δημόσιους και ιδιωτικούς φορείς γενικά, υποκρύπτει εμφανείς κινδύνους για την δημόσια υγεία. Η συγκεκριμένη διάταξη επιβάλλεται να αναδιατυπωθεί κατά τρόπο που να προσδιορίζει ότι η συνταγογράφηση ασκείται μόνο από τους ιατρούς, ανεξαρτήτως του φορέα στα πλαίσια  του οποίου παρέχουν υπηρεσίες Π.Φ.Υ.

Άρθρο 6. Εισαγωγή στα νοσοκομεία του Ε.Σ.Υ.

Με το συγκεκριμένο άρθρο επιχειρείται να διατυπωθούν κάποιοι θεμελιώδεις κανόνες συνεργασίας μεταξύ των ιατρών της Πρωτοβάθμιας και της Κρατικής Δευτεροβάθμιας Περίθαλψης. Ίσως είναι αφορμή  να δημιουργηθούν οι κατάλληλες προϋποθέσεις  για την ανάλογη συνεργασία του Εθνικού Δικτύου Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης  με τους φορείς της Ιδιωτικής Δευτεροβάθμιας Περίθαλψης. Σε κάθε περίπτωση κατατίθενται στον διάλογο οι ακόλουθες παρατηρήσεις για το συγκεκριμένο άρθρο.

Άρθρο 6, παράγραφος 1. Τακτική εισαγωγή ασθενών.  Η  παραπομπή των ασθενών εκ μέρους των οικογενειακών ιατρών τίθεται υπό την έγκριση των νοσοκομειακών ιατρών αντίστοιχων ειδικοτήτων. Πρέπει να διασφαλιστεί ότι η μη εισαγωγή των παραπεμπομένων ασθενών θα αποτελεί απόφαση των επικεφαλής των αντιστοίχων τμημάτων.

Άρθρο 6, παράγραφος 1. Επείγουσα εισαγωγή ασθενών.  Η διάταξη προβλέπει ορθώς την διαχείριση των επειγόντων περιστατικών από τα Τ.Ε.Π. Εκ της θεσμικής και ουσιαστικής  υπόστασής τους τα Τ.Ε.Π. δεν μπορούν να εντάσσονται στο νομοθετικό πλαίσιο της Π.Φ.Υ. Επισημαίνεται ωστόσο ότι με το  δεδομένο ότι σε πλείστα νοσοκομεία δεν υφίστανται Τ.Ε.Π., επιβάλλεται να  υπάρξει μεταβατική διάταξη.

Άρθρο 7. Ηλεκτρονική Κάρτα Πληρωμών Π.Φ.Υ.

Η συγκεκριμένη πρόβλεψη αποτελεί μια προσπάθεια λογιστικού ελέγχου των δαπανών πρωτοβάθμιας περίθαλψης  που αξιοποιεί την τεχνολογία στα πλαίσια λειτουργίας του τραπεζικού συστήματος και ουσιαστικά καταργεί από τον πολίτη την δυνατότητα να κάνει απεριόριστα χρήση των υπηρεσιών Π.Φ.Υ. Το σύστημα αυτό μπορεί να γίνει ανεπιφύλακτα αποδεκτό από τον ιατρικό κόσμο υπό την προϋπόθεση ότι θα προβλέπεται ετήσια αναπροσαρμογή του πιστωτικού ορίου και ανακοστολόγηση των ιατρικών υπηρεσιών μετά από Εθνική Συλλογική Σύμβαση μεταξύ Υπουργείου και ΠΙΣ. Επί πλέον πρέπει να διαχωριστούν τα πιστωτικά όρια των ιατρικών υπηρεσιών από τις φαρμακευτικές και άλλες δαπάνες. Ειδικότερες παρατηρήσεις κατατίθενται οι ακόλουθες:

Άρθρο 7, παράγραφος 1. Έναρξη λειτουργίας .  Με επιφύλαξη γίνεται η ανάγνωση της διάταξης για υποχρέωση έναρξης λειτουργίας του συστήματος ηλεκτρονικής κάρτας  από την Γενική Διεύθυνση Π.Φ.Υ. εντός  εντός 12 μηνών. Προϋποτίθεται η έκδοση Π.Δ για ίδρυση και συγκρότηση της Υπηρεσίας, η Υπουργική Απόφαση για τις αρμοδιότητες, ο δημόσιος διαγωνισμός

για την ανάθεση προμήθειας των εξοπλισμών, των λογισμικών, των  ηλεκτρονικών καρτών, των συμβάσεων με το τραπεζικό σύστημα κλπ. Κάθε στάδιο αυτής της διεργασίας πρέπει να αποτελέσει αντικείμενο διαβούλευσης , με την συμμετοχή των ενδιαφερομένων μερών.

Άρθρο 7, παράγραφος 2. Ετήσια πίστωση. Επιβάλλεται να προβλεφθεί η ετήσια αναπροσαρμογή  του πιστωτικού ορίου, σύμφωνα με τους επίσημους τιμαριθμικούς δείκτες.

Άρθρο 7, παράγραφος 3. Ορισμός πιστωτικού ορίου.  Ο προβλεπόμενος καθορισμός διαφορετικού πιστωτικού ορίου από κάθε ασφαλιστικό οργανισμό, ανατρέπει την αρχή της ενιαίας και ισότιμης παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ. σε όλους τους πολίτες ανεξαρτήτως ταμείου.

Άρθρο 7, παράγραφος 4, εδάφιο α. Παράμετροι πιστωτικού ορίου.  Η αναφορά σε γενικές ατομικές παραμέτρους  ενέχει στοιχεία αυτοαναίρεσης . Οι καθοριζόμενες  παράμετροι ηλικίας και φύλου  πρέπει να συμπληρωθούν και με άλλες  γεωγραφικής, επιδημιολογικής, κοινωνικής, εργασιακής  και οικογενούς αναφοράς  βάσει των οποίων θα καθορίζεται το πιστωτικό όριο δια μαθηματικού τύπου, προκειμένου να αποφεύγονται οι αυθαίρετοι προσδιορισμοί.

Άρθρο 7, παράγραφος 4, εδάφιο β. Πολιτική ασφαλιστικών οργανισμών. Και μόνη η αναφορά  ανατρέπει την πρόβλεψη της ενιαίας και ισότιμης περίθαλψης  των πολιτών. Επιβάλλεται να προσδιοριστεί αν η συμμετοχή των ασφαλισμένων στις δαπάνες των υπηρεσιών Π.Φ.Υ.θα εισπράττεται ξεχωριστά από τους ιατρούς, η από τον ασφαλιστικό φορέα και θα αποδίδεται.

Άρθρο 7, παράγραφος 4, εδάφιο γ. Ιστορική μέση δαπάνη.  Ο όρος χρειάζεται απόλυτη διευκρίνηση και ανάλυση 

Άρθρο 7, παράγραφος 5. Αναπροσαρμογή πιστωτικού ορίου. Η διάταξη προβλέπει την αναπροσαρμογή  του πιστωτικού ορίου βάσει των προηγουμένων εδαφίων και τα πορίσματα  του ετήσιου οικονομικού απολογισμού τους συστήματος. Εκδήλωση στοιχειώδους κοινωνικής ευαισθησίας είναι να  συνυπολογίζεται και η επίσημη κίνηση του τιμαρίθμου.  

Άρθρο 7, παράγραφος 6. Καταχώρηση ιατρικών υπηρεσιών-φαρμάκων.  Επιβάλλεται ο διαχωρισμός  του τρόπου καταχώρησης  των ιατρικών υπηρεσιών έναντι των φαρμάκων και των λοιπών παροχών.

Άρθρο 7, παράγραφος 7. Κατάλογοι τιμών ιατρικών υπηρεσιών-φαρμάκων. Γίνεται αναφορά σε καταλόγους τιμών με παραπομπή στην παράγραφο 5 του άρθρου 3. Η συγκεκριμένη αναφερόμενη διάταξη  δεν υφίσταται  στο κοινοποιηθέν νομοσχέδιο. Πρέπει να διευκρινισθεί  αν τελικά υφίσταται αυτή η διάταξη και ποιο είναι το περιεχόμενό της.

Άρθρο 7, παράγραφος 8. Εξάντληση πιστωτικού ορίου. Η παροχή νέου πιστωτικού ορίου εντός του ιδίου έτους  επιβάλλεται να γίνεται με προσδιοριζόμενες παραμέτρους βάσει μαθηματικού τύπου και όχι με τις  γενικόλογες και υποκειμενικά ερμηνευόμενες αναφορές περί αναγκών υγείας και ορθής χρήσης του αρχικού πιστωτικού ορίου.

Άρθρο 7, παράγραφος 9. Μηδενισμός πιστωτικού ορίου. Πρέπει να προβλεφθεί κάποιος τρόπος επιβράβευσης για τις περιπτώσεις μη εξάντλησης του πιστωτικού ορίου.

Άρθρο 8. Φορείς παροχής Π.Φ.Υ και Ασφαλιστικοί Οργανισμοί

Οι μεγαλύτεροι Δημόσιοι Ασφαλιστικοί Οργανισμοί αποτελούν σήμερα  και φορείς παροχής Π.Φ.Υ. πράγμα το οποίο δεν λαμβάνει υπόψη του ο συντάκτης του Σχεδίου Νόμου. Αναφύεται επομένως εύλογο ερώτημα για την εφαρμογή των συγκεκριμένων διατάξεων σε αυτές τις περιπτώσεις. 

Άρθρο 8, παράγραφος 1. Εισπράξεις αμοιβών. Ζητείται η προσθήκη διάταξης που θα διασφαλίζει την άμεση απόδοση των οφειλών από τους Οργανισμούς. Πρέπει να διευκρινιστεί η σχέση με το Εθνικό Δίκτυο Π.Φ.Υ. των ιατρών που απασχολούνται με μισθωτές σχέσεις  εργασίας στους  Ασφαλιστικούς Οργανισμούς .

Άρθρο 8, παράγραφος 2. Προεξόφληση αμοιβών στις τράπεζες.  Προφανώς οι ασφαλιστικοί οργανισμοί με τις προβλεπόμενες συμβάσεις, θα κάνουν χρήση  κάποιου τραπεζικού προϊόντος, με το οποίο θα προεξοφλούνται  οι αμοιβές. Το ζητούμενο είναι  να μη μετακυλίεται το κόστος του τραπεζικού προϊόντος στους δικαιούχους των αμοιβών. Σε τέτοια περίπτωση οι όροι των συμβάσεων πρέπει να τυγχάνουν της έγκρισης των δικαιούχων.

Άρθρο 8, παράγραφος 3. Ελεγκτικό έργο. Η αναφορά για συνεχή έλεγχο στη εφαρμογή του συστήματος είναι αόριστη, γενικόλογη  και αποπροσανατολιστική. Οι ελεγκτές Ιατροί επιτελούν πρώτα από όλα επιστημονικό έργο στα πλαίσια των κανόνων της Ιατρικής Δεοντολογίας. Επιβάλλεται επομένως η καθιέρωση συγκεκριμένων  πρωτοκόλλων ελέγχου το οποίο θα εφαρμόζεται βάσει προγραμματισμού. Η επιβολή κυρώσεων αποτελεί έργο άλλων θεσμοθετημένων οργάνων.

Άρθρο 8, παράγραφος 4. Ισχύς τρεχουσών συμβάσεων . Η διάταξη προβλέπει ότι οι συμβάσεις των ελευθεροεπαγγελματιών με τους Ασφαλιστικούς Οργανισμούς  που δεν έχουν ημερομηνία λήξεως παραμένουν και μετά την ένταξη στο Εθνικό Δίκτυο Π.Φ.Υ. Τίθεται επομένως εύλογο ερώτημα για τον τρόπο εφαρμογής του συστήματος.

Άρθρο 9. Υπαγόμενοι Ασφαλιστικοί Οργανισμοί

 Είναι εμφανές ότι το άρθρο αυτό αποτελεί και το κρίσιμο σημείο του νομοσχεδίου καθώς κάποιες από  τις διατάξεις του είναι οι μόνες των οποίων προβλέπεται η άμεση εφαρμογή. Είναι σαφές ότι οι Ασφαλιστικοί Οργανισμοί  αποτελούν και την  κύρια αν όχι αποκλειστική πηγή χρηματοδότησης του συστήματος. Με τη υπαγωγή επομένως των Ασφαλιστικών Οργανισμών στο Σύστημα  θα υπάρξει ανακατανομή πόρων με απρόβλεπτες συνέπειες για τους ιατρούς που παρέχουν σήμερα τις υπηρεσίες τους. Τελικά η διεκδίκηση της ελεύθερης επιλογής ιατρού κατά τον τύπο του ΟΠΑΔ από το σύνολο των ασφαλισμένων στους  διάφορους  Οργανισμούς φαίνεται ότι ανατρέπεται οριστικά με το συγκεκριμένο νομοσχέδιο που προβλέπει το αντίθετο. Δηλαδή την παροχή υπηρεσιών Π.Φ.Υ, στους Ασφαλισμένους του ΟΠΑΔ και των ομοειδών Ταμείων από τους λοιπούς Οργανισμούς που διαθέτουν οργανωμένες υπηρεσίες υγείας και εντάσσονται στο σύστημα .

Άρθρο 9, παράγραφος 1. Υπαγωγή ΟΠΑΔ. Η άμεση υπαγωγή  μόνο του ΟΠΑΔ στο σύστημα δείχνει ότι ολόκληρο το νομοσχέδιο συντάχθηκε με αυτό στο σκοπό, αφού η εφαρμογή όλων των άλλων διατάξεων παραπέμπουν στο μέλλον. Είναι εμφανές ότι στόχος της διάταξης είναι ο περιορισμός των δαπανών πρωτοβάθμιας περίθαλψης  από τους ασφαλισμένους του Ο.Π.Α.Δ. Η διάταξη αυτή έρχεται να συμπληρώσει τα μεγάλα προβλήματα που συνδέονται με τον ΟΠΑΔ, ήτοι οι υπέρμετρες καθυστερήσεις στην απόδοση των οφειλών και η καθήλωση της αναπροσαρμογής του κόστους των ιατρικών πράξεων. Η άμεση εφαρμογή της διάταξης περί Ο.Π.Α.Δ.  θα επιφέρει

υποβάθμιση των παρερχομένων σήμερα υπηρεσιών στους ασφαλισμένους, ενώ θα δημιουργήσει σοβαρό επαγγελματικό πρόβλημα στους συμβεβλημένους Ιατρούς.

Εάν πραγματική  πρόθεση του Υπουργείου είναι να εντάξει στο σύστημα όλους τους Δημόσιους Οργανισμούς, αυτό πρέπει να γίνει συνολικά και όχι μεμονωμένα όπως επιχειρείται με τον ΟΠΑΔ.  

Άρθρο 9, παράγραφοι 2 και 3. Υπαγωγή ΙΚΑ κλπ. Η ένταξη του ΙΚΑ και λοιπών συναφών Οργανισμών παραπέμπεται στο μέλλον, χωρίς να προβλέπεται καν τρόπος προσαρμογής των υπηρεσιών υγείας τους στο σύστημα.

Άρθρο 9, παράγραφος 4. Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας.  Η ταυτόχρονη υπαγωγή των Υπηρεσιών Υγείας των Οργανισμών στις Διοικήσεις τους και στην Γενική Διεύθυνση της Π.Φ.Υ. χωρίς να υπάρξει εξειδικευμένη νομοθετική ρύθμιση,  θα προκαλέσει προβλήματα αλληλοεπικάλυψης. Στην παρούσα διάταξη πρέπει να  συμπεριληφθεί  αναφορά αντίστοιχη με την παράγραφο 2 του άρθρου 3 του παρόντος, που θα διασφαλίζει τις εργασιακές σχέσεις των υπηρετούντων ιατρών.

Άρθρο 9, παράγραφος 5. Ρυθμίσεις με κοινές Υπουργικές Αποφάσεις. Τα ζητήματα που αναμένεται να ανακύψουν από τις προαναφερθείσες αλληλοεπικαλύψεις θα απαιτήσουν νομοθετικές ρυθμίσεις που μπορεί να ανατρέψουν και την ίδια την δομή του νομοσχεδίου. Είναι σαφές ότι γιαυτές τις ρυθμίσεις  δεν επαρκούν οι κοινές Υπουργικές Αποφάσεις.

Άρθρο 10. Πειθαρχικές και Ποινικές Διατάξεις

Εις ότι αφορά το πειθαρχικό μέρος του προς νομοθέτηση συστήματος επισημαίνεται καλώς  η αρμοδιότητα των Ιατρικών Συλλόγων. Ειδικότερα καταγράφονται οι ακόλουθες παρατηρήσεις:

Άρθρο 10, παράγραφος 5. Είσπραξη χρημάτων Πρέπει να προσδιοριστεί η θέση του ελευθεροεπαγγελματία  ιατρού στην λεπτή περίπτωση κατά την οποία η κάρτα του ασφαλισμένου ασθενή δεν έχει πιστωτικό υπόλοιπο  και ο ίδιος επιθυμεί να  κάνει χρήση υπηρεσιών Π.Φ.Υ. επιβαρυνόμενος προσωπικά το κόστος.

Άρθρο 10, παράγραφος 6. Τελεσίδικες καταδικαστικές αποφάσεις. Προφανώς οι παραβάσεις αφορούν φυσικά πρόσωπα και όχι φορείς Π.Φ.Υ.  Πρέπει να υπάρξει πρόβλεψη για κλιμάκωση των ποινών ώστε να μη έχουν τις ίδιες συνέπειες τα ελαφρά με τα βαρέα  παραπτώματα. Πρέπει να επισημανθεί ποια θα είναι η σχέση του Ιατρού που παρέχει μισθωτές υπηρεσίες σε Δημόσιο η Ιδιωτικό Φορέα Π.Φ.Υ, με τις πειθαρχικές διατάξεις. Τέλος επιβάλλεται να προσδιοριστεί ότι η όποια  αναφερόμενη απαγόρευση αφορά την σχέση του Ιατρού με το σύστημα και όχι την εν γένει ιατρική του δραστηριότητα.

Άρθρο 10, παράγραφος 7. Πρόστιμα μικρότερων παραβάσεων.  Πριν την επιβολή του οποιοδήποτε προστίμου για παράβαση που εμπίπτει στον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, πρέπει να αποφαίνονται τα αρμόδια όργανα των Ιατρικών Συλλόγων

Άρθρο 11.  Μεταβατικές και Καταργούμενες διατάξεις

Εκτιμάται θετικά η αξιοποίηση  της εισηγητικής αρμοδιότητας του ΠΙΣ.

ΚΑΤΑΛΗΚΤΙΚΕΣ ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ

Με το συγκεκριμένο νομοσχέδιο θεσμοθετούνται αρχές και διεκδικήσεις του ιατρικού κόσμου που υπήρξαν αποτέλεσμα πολυετών αγώνων.

Το περιεχόμενο όμως που δίδεται σε  αυτές εν πολλοίς τείνει να τις ακυρώσει.

Η λεπτομερής και εμπεριστατωμένη προσέγγιση  των διατάξεων  του συγκεκριμένου νομοσχεδίου, αποφέρει το συμπέρασμα  ότι η ενιαία και ισότιμη για όλους τους πολίτες Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, παραμένει το ζητούμενο.

Οι υλοποίηση των περισσοτέρων από τις προβλεπόμενες ρυθμίσεις παραπέμπονται  σε  μέλλοντα χρόνο. Η μόνη ρύθμιση που θα ισχύσει άμεσα μετά την  δημοσίευση του νόμου στο Φ.Ε.Κ., είναι η αλλαγή του θεσμοθετημένου τρόπου με τον οποίο ο ΟΠΑΔ παρέχει  υπηρεσίες Π.Φ.Υ. στους ασφαλισμένους του.  Προβάλλεται έτσι εμφανώς ότι σκοπιμότητα ολόκληρου του νομοσχεδίου  είναι η κατάργηση των σημερινών συμβάσεων με τους ελευθεροεπαγγελματίες ιατρούς προκειμένου να υπάρξει εκ βάθρων διαχείριση των προβλεπόμενων δαπανών, με την μετακύλιση στους ασφαλισμένους της διαφαινόμενης οικονομικής δυσχέρειας του Οργανισμού.  Αυτή η σκοπιμότητα αδικεί το περιεχόμενο ολόκληρης της νομοθετικής πρωτοβουλίας η οποία  ως προς το θεσμικό μέρος παραμένει σημαντική και  ρηξικέλευθη.

Ο Ιατρικός Κόσμος έχει εκφρασθεί αρνητικά στην προοπτική της παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ. από τα Εξωτερικά Ιατρεία των Νοσοκομείων

Το Υπουργείο Υγείας οφείλει να λάβει υπόψη του τις παρούσες παρατηρήσεις κατά την διαμόρφωση του τελικού κειμένου του νομοσχεδίου και να προχωρήσει συνολικά  στην καθιέρωση της ταυτόχρονης, ενιαίας και ισότιμης για όλους τους πολίτες Π.Φ.Υ.,  προσδιορίζοντας με ακρίβεια και αντικειμενικότητα τους όρους υλοποίησης, αποφεύγοντας τις  μεμονωμένες  εφαρμογές  που στην πράξη ακυρώνουν την  κατά  τα άλλα τολμηρή νομοθετική πρωτοβουλία.